不妊症ご相談・お問い合わせ

【ご留意ください】
稀に、下記のフォームへご記入頂きましたお客様のメールアドレス宛に
当店の回答やご来店確認メールがお届けできない場合がございます。
メールアドレスの誤記入がないか、もしくは受信設定が必要な場合など
お客様の環境設定等のご確認を宜しくお願い申し上げます。

また、ご来店予約を頂きましたお客さまには、ご予約確認メールを必ず
当店よりお送りしておりますが、お手元に届かない場合は、ご一報くださいます様
重ねてお願い申し上げます。

【注意】Internet Explorer をご利用の方は送信出来ません。
Google chrome など、別のブラウザで送信してください。

来店相談は予約制

新型コロナ感染防止のため、ご来店での相談は予約制とさせていただいております。

無料の来店相談予約承ります。希望日時をご記入ください。
折り返し当店より予約確認のご連絡を申し上げます。

※上記欄（電話番号・メールアドレス）いずれかへ忘れずにご記載下さい。

来店予約	（記入例）2020年 5月8日 15時 ※営業時間をご確認のうえ、来店予約日時をご記入ください。【営業時間】平日　午前10時～午後7時土日祝　午前10時～午後5時（毎週水曜・木曜日定休）
ご相談・お悩みの症状などをご記入ください。
妊娠歴	回
出産歴	回
診断歴	婦人科で診断された結果がありますか？（複数選択可）多嚢胞性卵巣症候群卵管狭窄卵巣チョコレート嚢胞子宮筋腫子宮内膜症高プロラクチン血症子宮腺筋症不育症その他「その他」をご選択の方はどのような診断だったかを下部の備考欄にご記入ください。
不妊治療歴	これまでに治療された療法を選択してください。（複数選択可）タイミング法療法排卵誘発剤人工授精体外受精顕微授精その他「その他」をご選択の方はどのような治療だったかを下部の備考欄にご記入ください。
人工授精回数	回
体外受精回数	回
顕微授精回数	回
基礎体温	※基礎体温をアプリで記録されている方はアプリ名をご記入ください。
月経時の痛み
備考	その他お悩みがございましたらご記入ください。

※電話相談にて配送を希望される方は希望日時をご記入ください。
無料の電話相談予約承ります。希望日時をご記入ください。

電話相談予約	（記入例）2020年 5月8日 15時 ※営業時間をご確認のうえ、電話相談予約日時をご記入ください。【営業時間】平日　午前10時～午後7時土日祝　午前10時～午後5時（毎週水曜・木曜日定休）

電話相談予約

（記入例）2020年 5月8日 15時

※営業時間をご確認のうえ、電話相談予約日時をご記入ください。

【営業時間】
平日　午前10時～午後7時
土日祝　午前10時～午後5時
（毎週水曜・木曜日定休）