不妊症ご相談・お問い合わせ

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また、ご来店予約を頂きましたお客さまには、ご予約確認メールを必ず
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重ねてお願い申し上げます。

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    無料の来店相談予約承ります。希望日時をご記入ください。
    折り返し当店より予約確認のご連絡を申し上げます。

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    来店予約
    (記入例)2020年 5月8日 15時
    ※営業時間をご確認のうえ、来店予約日時をご記入ください。

    【 営業時間 】
    平日 午前10時~午後7時
    土日祝 午前10時~午後5時
    (第1・3・5水曜・毎週木曜日定休)

    ご相談・お悩みの症状などをご記入ください。
    妊娠歴
    出産歴
    診断歴

    婦人科で診断された結果がありますか?(複数選択可)

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    不妊治療歴

    これまでに治療された療法を選択してください。(複数選択可)

    「その他」をご選択の方はどのような治療だったかを下部の備考欄にご記入ください。
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    体外受精回数
    顕微授精回数
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    月経時の痛み
    備考

    その他お悩みがございましたらご記入ください。

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    (記入例)2020年 5月8日 15時
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