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折り返し当店より予約確認のご連絡を申し上げます。

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来店予約	（記入例）2015年 1月8日 15時 ※営業時間をご確認のうえ、来店予約日時をご記入ください。【営業時間】平日　午前10時～午後7時土日祝　午前10時～午後5時（第1・3・5水曜・毎週木曜日定休）
ご相談・お悩みの症状などをご記入ください。
妊娠歴	回
出産歴	回
診断歴	婦人科で診断された結果がありますか？（複数選択可）多嚢胞性卵巣症候群卵管狭窄卵巣チョコレート嚢胞子宮筋腫子宮内膜症高プロラクチン血症子宮腺筋症不育症その他「その他」をご選択の方はどのような診断だったかを下部の備考欄にご記入ください。
不妊治療歴	これまでに治療された療法を選択してください。（複数選択可）タイミング法療法排卵誘発剤人工授精体外受精顕微授精その他「その他」をご選択の方はどのような治療だったかを下部の備考欄にご記入ください。
人工授精回数	回
体外受精回数	回
顕微授精回数	回
基礎体温	※基礎体温をアプリで記録されている方はアプリ名をご記入ください。
月経時の痛み
備考	その他お悩みがございましたらご記入ください。